Dr zimbris gynécologie et obstétrique Clinique Arc En Ciel epinal
Dr zimbrisgynécologie et obstétrique Clinique Arc En Cielepinal

 

Chirurgie de l'utérus

La myomectomie consiste en l'ablation d'un ou plusieurs fibromes situés dans l'utérus : Il s'agit de formations bénignes qui peuvent devenir trés volumineuses à l'origine de saignements , de douleurs pelviennes , de signes compréssifs ( sur le rectum , la vessie ).

Cette intervention est réalisée dans 90% des cas sous coelioscopie avec l'aide d'un instrument qui permet de réduire ces formations solides qui seront analysées par un anatomo-pathologiste.

Si le fibrome est trés volumineux ou si ces formations sont multiples ,il sera préfèrable ,alors, de réaliser une laparotomie qui entrainera une hospitalisation plus longue .

L'ablation de l'utérus ( hysterectomie ) peut être réalisée de plusieurs façons :

- sous coelioscopie pour les tumeurs bénignes . Les suites opératoires sont simples et l'hositalisation de 3 jours au maximum.Nous réalisons ces interventions sous anesthésies génèrales . Le Monotrocard permet de n'utiliser qu'une voie d'accés réduisant ainsi la cicatrice à une incision invisible de 2 centimétres au niveau du nombril.

- par voie vaginale lorsque l'utérus est bien accessible . Cette intervention peut être réalisée sous Rachi Anesthésie évitant une anesthésie génèrale .

- par laparotomie en cas de doute sur la nature de la lésion ou si les deux autres voies sont impossibles ou risquées.

Dans certains cas , il est possible de laisser le col utérin ( Hystérectomie subtotale ) ce qui a pour avantage de ne pas léser les éléments suspenseurs des organes pelviens  ( vessie , rectum ) et d'éviter un prolapsus . Par ailleurs l'activité génitale de la patiente est ainsi préservée.

L'ablation des ovaires (trompe + ovaire = annexe ) ne sera faite que chez les patientes ménopausées ou lorsqu'une pathologie annexielle a été diagnostiquée .

 

 - L’HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE

 

            A - TECHNIQUE

 

L’hystéroscopie diagnostique est généralement réalisée en externe, c’est-à-dire sans aucune hospitalisation. Elle ne nécessite aucune anesthésie, ni d’être à jeun, et peut être réalisée en-dehors d’un bloc opératoire.

La patiente est installée sur une table de gynécologie. On réalise une désinfection vaginale rapide, puis on met en place un spéculum et une pince sur le col utérin. Un hystéroscope de 2,5 de diamètre est alors introduit dans le canal du col utérin. La mise en place su spéculum peut être évitée en réalisant une vaginoscopie, c’est-à-dire que l’hystéroscope est introduit directement à l’intérieur du vagin, sans pince ni spéculum, puis dans le canal cervical. La distension des tissus est assurée par une irrigation de sérum physiologique (le gaz a été abandonné depuis plusieurs années).

 

 

 

Le gynécologue visualise l’image sur un écran et explore le canal cervical, la cavité utérine et l’origine des trompes (ou ostium tubaire). L’examen ne dure que quelques minutes et est généralement très bien toléré. La patiente ressent généralement de petits spasmes utérins, comparables à ceux ressentis pendant les règles.

Il est possible de réaliser des biopsies superficielles de la muqueuse au cours de ce geste, ou de récupérer un stérilet à l’aide d’une petite pince introduite dans l’hystéroscope. Si un geste est indiqué au décours de cet examen, il faudra programmer une hystéroscopie opératoire dans un deuxième temps.

Si un geste est prévisible (anomalie échographique, saignement abondant), il est parfois préférable de réaliser une hystéroscopie diagnostique et opératoire dans le même temps, afin d’épargner à la patiente la répétition d’actes médicaux.

 

            B - INDICATIONS

 

Une hystéroscopie peut être demandée dans les situations suivantes :

                        - saignements utérins (ou métrorragies) inexpliqués, surtout s’ils surviennent chez une femme ménopausée. Dans cette situation, une hystéroscopie diagnostique est presque toujours indiquée.

                        - bilan d’infertilité ou de fausses couches à répétition, pour rechercher une anomalie congénitale ou acquise de l’utérus.

                        - bilan de malformation utérine.

                        - exploration d’une image intra-utérine découverte sur un examen d’imagerie (échographie, IRM)

 - retrait d'un stérilet en cas d'échec au cabinet (stérilet déplacé, fils cassés)

 

 

            C - ANOMALIES VISIBLES EN HYSTEROSCOPIE

 

Différentes anomalies peuvent être visualisées :

 

                        - fibrome utérin, tumeur bénigne de l’utérus. Seuls les fibromes se développant vers la cavité utérine sont visualisables. Ils sont source de saignements, de douleurs pelviennes, voire d’infertilité.

 

  - polype endométrial. Il s’agit d’excroissances de la muqueuse utérine responsables de saignements

 

 - synéchies ou adhérences intra-utérines. Il s’agit d’un accolement des parois internes de l’utérus, secondaire à une agression de la muqueuse (curetage, infection, intervention chirurgicale, radiothérapie,...). Elles sont asymptomatiques ou responsables d’une diminution, voire d’un arrêt des règles (aménorrhée).

 

 - adénomyose. Elle correspond à l’enfouissement de cellules de la muqueuse au sein du muscle utérin (myomètre) et se manifeste généralement par des métrorragies et/ou des règles abondantes, voire hémorragiques.

                        - malformations utérines : cloison, utérus bicorne, ... (Cf. chapitre anomalies anatomiques de l’utérus).

                        - atrophie ou hypertrophie de l’endomètre. Ces 2 situations sont sources de saignements et peuvent être physiologiques (atrophie post-ménopause), pathologiques (hyperplasie endométriale, cancer de l’endomètre) ou secondaires à des traitements hormonaux.

                        - cancer de l’endomètre, rencontré quasi exclusivement chez les femmes ménopausées.

 

 

II - L’HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE

 

            A - TECHNIQUE

 

            Elle nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale et doit être réalisée au bloc opératoire chez une patiente à jeun. Une hospitalisation ambulatoire est généralement suffisante.

            L’hystéroscope utilisé est généralement plus volumineux (5 à 9 mm de diamètre) car doté d’une instrumentation. Cependant, les hystéroscopes opératoires de dernière génération sont plus petits.

            La patiente est installée en position gynécologique, une antisepsie vaginale pré-opératoire est réalisée. Le gynécologue met en place un spéculum et une pince sur le col utérin. Une dilatation du col utérin est souvent nécessaire.

            Le liquide d’irrigation peut être soit du sérum physiologique, soit du glycocolle selon le matériel utilisé.

 

 

            B - INDICATIONS

 

Ce sont toutes les situations où un geste intra-utérin est indiqué :

                        - résection de fibrome ou polype.

                        - endometrectomie, c’est-à-dire résection de la totalité de l’endomètre, notamment en ces de métrorragies persistantes après échec des traitements médicaux chez la femme en péri- ou post-ménopause.

                        - thermocoagulation de l’endomètre. Il s’agit d’une alternative à l’endometrectomie, qui consiste en une coagulation de la muqueuse utérine par chauffage à l’aide d’un matériel spécifique. Une biopsie de l’endomètre doit toujours être réalisée avant ou pendant ce geste.

                        - section de cloison utérine.

                        - cure de synéchie.

                        - stérilisation tubaire, désormais possible par cette voie sans aucune incision, ni anesthésie. Un implant est introduit dans chacune des 2 trompes par voie hystéroscopique et laissé en place (système Essure®). En 3 mois, la réaction inflammatoire engendrée par l’implant va obturer totalement et définitivement les trompes.

 

III - COMPLICATIONS

 

Elles sont exceptionnelles en hystéroscopie diagnostique et rares en hystéroscopie opératoire. Cependant, l’hystéroscopie reste un geste chirurgical et quelques complications sont possibles. Les complications précoces possibles sont :

                        - l’échec, en cas d’impossibilité d’introduire un hystéroscope dans le canal cervical, notamment à cause d’une sténose de l’orifice externe du col. Cela peut s’observer chez la femme ménopausée, surtout si elle n’a jamais accouché, ou après traumatisme cervical (conisation, hystéroscopie, IVG tardive,...).

                        - le « faux trajet ». Une effraction de la muqueuse et du muscle utérin est réalisée lors de la dilatation, puis l’irrigation va entraîner la formation d’une fausse cavité. Il est parfois possible de retrouver le bon trajet, mais souvent l’hystéroscopie doit être interrompue et reportée à une date ultérieure. Les causes sont les mêmes que pour l’échec.

                        - la perforation utérine survient lorsque l’hystéroscope traverse la totalité de la paroi utérine. Le plus souvent, cela ne nécessite qu’une simple surveillance en hospitalisation avec traitement antibiotique préventif. De façon exceptionnelle, un organe de voisinage peut avoir été blessé (vessie, artère utérine, rectum, intestin grêle) et une intervention chirurgicale (cœlioscopie, voire laparotomie) peut être réalisée pour faire un bilan lésionnel et éventuellement réparer ces lésions.

                        - une plaie du col utérin peut survenir du fait de la traction et/ou de la dilatation cervicale. Elle est généralement vue et réparée immédiatement.

                        - l’hémorragie est exceptionnelle.

                        - l’intoxication par le glycocolle ne doit plus se rencontrer si l’on respecte les bonnes pratiques : vérification des entrées et sorties, volume limité à 9 litres, durée opératoire limitée à 1 heure.

 

Des complications retardées peuvent également survenir :

                        - les infections post-opératoires sont très rares, beaucoup plus rares que pour n’importe quel autre geste intra-utérin.

                        - une synéchie peut survenir après une hystéroscopie opératoire, surtout si geste important est réalisé (fibromes volumineux ou multiples, cure de synéchie, ...).

                        - la béance cervicale, source de fausse couche tardive est aujourd’hui devenue rarissime grâce à la miniaturisation du matériel.

 

Cette liste exhaustive peut effrayer, mais il faut garder à l’esprit que l’hystéroscopie est un geste très fréquent et que les complications sont très rares. La procédure se déroule simplement dans l’immense majorité des cas.

 

 

IV-LES SUITES OPERATOIRES

 

Elles sont généralement courtes et simples. La patiente est le plus souvent hospitalisée en ambulatoire et sort donc le jour même avec réalimentation immédiate. Il peut persister quelques saignements peu abondants pendant quelques jours, accompagnés de petites contractions utérines, mais le plus souvent aucun traitement n’est prescrit à la sortie.

Si une endometrectomie ou une thermocoagulation a été réalisée, il existe classiquement des petites pertes liquidiennes pendant une quinzaine de jours, en rapport avec l’œdème.

Les consignes de sortie sont liées à la dilatation cervicale : éviter les bains, les rapports et les tampons pendant une semaine.

 

 

 

Je vais bénéficier d'une cœlioscopie

  • Mis à jour :15/05/12
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Votre médecin vous a prescrit une cœlioscopie dans le cadre de votre bilan. Cet examen permet de visualiser l’intérieur de l'abdomen mais aussi d'intervenir si nécessaire et d'effectuer un geste chirurgical. 

 

 

Qu’est-ce qu’une cœlioscopie et qu’en attendre ?

Cet examen consiste à introduire un appareil muni d’une optique à l’intérieur de l’abdomen sans « ouvrir le ventre» c’est-à-dire en passant par le nombril (ombilic). Cet appareil est relié à une caméra. Cette technique est utilisée en gastroentérologie, gynécologie, urologie...

Il existe deux types d’utilisations :

  • La cœlioscopie diagnostique. Elle permet de rechercher une anomalie indécelable par d’autres moyens.
  • La cœlioscopie opératoire. Le chirurgien peut réaliser le geste chirurgical au cours de la même anesthésie, sans ouvrir votre abdomen.

Les progrès techniques permettent aujourd’hui d’envisager des gestes comme la chirurgie de l’appendicite, l’ablation de l’utérus pour un fibrome par exemple, le retrait de la vésicule biliaire pour des calculs, ou la chirurgie de la prostate pour une tumeur bénigne voire un cancer.

Comment se déroule une cœlioscopie ?

Cet examen, pratiqué par un chirurgien, se déroule sous anesthésie générale.

Une "sonde optique" reliée à une caméra est introduite dans votre cavité abdominale à travers une petite incision que le chirurgien pratique dans l’ombilic.
Cette " sonde optique" est reliée à un écran.

Du gaz carbonique (CO2) est introduit dans la cavité abdominale pour soulever la paroi de l’abdomen et créer ainsi un espace rempli de gaz entre cette paroi et les organes internes.

Enfin, des guides sont introduits à travers la paroi ainsi soulevée pour passer les instruments nécessaires, visualiser les différentes structures, voire opérer.

 

De petits trous vont permettre de placer les instruments nécessaires. Votre chirurgien visualise ce qu’il fait grâce à une caméra miniature reliée à un moniteur de contrôle.

 

Quelles sont les contraintes de la cœlioscopie ?

La cœlioscopie est une intervention chirurgicale à part entière et nécessite une anesthésie générale. Elle est donc réalisée au bloc opératoire.
La durée de l’anesthésie générale et l’hospitalisation dépendent de la nature des gestes à effectuer.

Y a-t-il des risques pendant ou après une cœlioscopie ?

Hormis les effets secondaires possibles de l’anesthésie (nausées, vomissements, somnolence…), des douleurs dans l’abdomen, qui peuvent s’étendre jusqu’aux épaules, surviennent quelquefois après l’intervention.
Ces douleurs sont dues à la présence de gaz dans votre ventre. Des antidouleurs vous seront prescrits pour vous soulager.

Parfois, au niveau de la cicatrice, un hématome ou une infection apparaissent. Un traitement adapté règle le problème en quelques jours. Très exceptionnellement, des plaies des organes internes de l’abdomen peuvent se produire au cours de ces interventions.
Aujourd’hui, des équipes médico-chirurgicales expérimentées pratiquent au quotidien la cœlioscopie et la cœliochirurgie en toute sécurité.

Combien de temps dure une cœlioscopie ?

Ce geste médico-chirurgical dure de 30 minutes à quelques heures si un geste chirurgical est effectué. La durée de votre hospitalisation est variable (1 ou plusieurs jours) selon le type d'intervention réalisée.

Comment dois-je m’y préparer ?

Vous serez hospitalisé(e) la veille ou le matin même de la cœlioscopie. Sachez que cet examen est réalisé, le plus souvent, en ambulatoire. Il conviendra d’être à jeun et de faire un repas léger la veille. Le respect d’une bonne hygiène étant essentiel, pensez à prendre une douche au préalable même si un large badigeonnage antiseptique est effectué au bloc opératoire. Emportez votre carte Vitale et votre carte de mutuelle si vous en possédez une.

Une consultation avec l’anesthésiste est obligatoire avant la cœlioscopie. Il vous informe sur les risques et répond à toutes vos questions. Il est impératif d'informer le médecin anesthésiste de vos antécédents personnels et familiaux et de lui préciser l'ensemble des médicaments que vous prenez.

La cœlioscopie est réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire ou au cours d’une courte hospitalisation. Informez le médecin anesthésiste des médicaments que vous prenez et parlez de vos antécédents médicaux. Des antidouleurs vous seront prescrits pour vous soulager. L’expérience des équipes chirurgicales actuelles permet de limiter au maximum le risque lié à cet examen/intervention.

Conçu et validé par : Comité Gynécologie